Ubezpieczyciel zaniżył twoje odszkodowania albo zaproponował Ci ugodę, która Cię nie zadowala? Uważasz, że da się uzyskać więcej pieniędzy za doznane przez Ciebie krzywdy? Jeśli tak, to sprawdź w treści tego artykułu, co należy zrobić, aby się odwołać – fachowo złożyć reklamację – od decyzji ubezpieczyciela.

Kiedy warto napisać odwołanie od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego w przypadku roszczeń z OC sprawcy?

Aby ubiegać się o wypłacenie dodatkowych lub też jakichkolwiek (jeśli te nie zostały przyznane) środków od zakładu ubezpieczeń, należy mieć ku temu jakieś podstawy.

Możliwe jest odwołanie od decyzji ubezpieczyciela w sprawie odszkodowania. Uszczerbek na zdrowiu nie musi być bardzo duży, aby poszkodowanemu przysługiwało takie prawo. Ale kiedy można mieć jakieś podstawy, które sprawią, że odwołanie od decyzji ubezpieczyciela będzie miało szansę zakończenia się wypłaceniem Ci należnych świadczeń? Jeśli jednak sprawa jest bardzo skomplikowana, to lepszym rozwiązaniem może się okazać dochodzenie odszkodowań z kancelarią odszkodowawczą w ramach pełnomocnictwa.

Został popełniony błąd

Oczywiście jest to możliwe, bo przecież zakład ubezpieczeń zatrudnia ludzi, a ci mogą się pomylić. Jeśli uważasz, że w twoim przypadku miała miejsce zwykła pomyłka, to koniecznie złóż odwołanie od decyzji ubezpieczyciela. Możesz też skorzystać z pomocy specjalistów, aby mieć zdecydowanie większą szansę na pomyślne rozpatrzenie sprawy.

Zakład ubezpieczeń przyznał zbyt niską kwotę odszkodowania za szkody na osobie

Doznałeś groźnego urazu, a ubezpieczyciel zbagatelizował to? Zapewne lekarz orzekł bardzo niski % stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, który ledwo mieścił się w widełkach, które odpowiadają danemu rodzajowi urazu

Jeśli złożysz odwołanie od decyzji ubezpieczyciela w takiej sytuacji albo skorzystasz z pomocy profesjonalistów, którzy będą starać się o należne Ci świadczenia w twoim imieniu, to możesz uzyskać dużo bardziej zadowalającą kwotę, która wystarczy na pokrycie kosztów związanych z wypadkiem.

Zakład ubezpieczeń zaniżył twoje odszkodowanie ze względu na przyczynienie

Możesz złożyć odwołanie także wtedy, gdy wypłatę odszkodowania obniżono Ci o przyczynienie się poszkodowanego. Czym jest takie przyczynienie? Wedle Kodeksu cywilnego jest to przyczynienie się do zwiększenia doznanej szkody przez osobę, która tej szkody doznała albo też przyczynienie się do powstania tej szkody. W związku z tym osoba poszkodowana otrzymuje naprawienie szkody, które jest zmniejszone o wartość tego, w jakim stopniu ta osoba się przyczyniła, co jest zależne od okoliczności danego zdarzenia.

Jeśli w twoim przypadku zostało uznane przyczynienie, to koniecznie złóż odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, a najlepiej skorzystaj z pomocy profesjonalistów, aby wskazać, że to przyczynienie powinno być ustalone na niższy % albo nie powinno być wcale uznane.

odwołanie od decyzji ubezpieczyciela

Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela z NNW komunikacyjnego

Odszkodowanie z ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) przysługuje większemu gronu osób niż odszkodowanie z OC sprawcy wypadku. Takie odszkodowanie może też przysługiwać sprawcy wypadku. To, w jakiej sytuacji można się o takie świadczenie ubiegać, jest zapisane w ogólnych warunkach ubezpieczenia, którą posiada każde takie ubezpieczenie. Najbardziej podstawowe sytuacje to:

  • wypadek lub kolizja na drodze;
  • naprawa samochodu podczas trasy;
  • wsiadanie lub wysiadanie z pojazdu;
  • rozładunek lub załadunek pojazdu.

Niektóre umowy zakładają również wypłatę odszkodowania w innych sytuacjach, ale zazwyczaj dotyczy to jedynie tych droższych wariantów. Najczęściej odwołanie od decyzji z NNW ma sens, gdy nasza składka jest ponadpodstawowa, bo w przypadku tych podstawowych składek (koszt około 50 zł na rok) suma ubezpieczenia rzadko przekracza 15 000 zł. A trzeba zauważyć, że świadczenie wypłacane z NNW nie może przekraczać sumy twojego ubezpieczenia. Dlatego najczęściej powody do odwołania się mają te osoby, które wykupiły nieco droższe pakiety ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków.

Jakie praktyki zakładów ubezpieczeń są często stosowane i warto się odwołać w przypadku ich wystąpienia?

  • korzystanie z jedynie zaocznej opinii lekarskiej;
  • korzystanie z niepełnej dokumentacji medycznej;
  • niedokładne zapoznanie się z opinią medyczną.

Ważne! Odszkodowanie z NNW jest świadczeniem niezależnym od odszkodowania z OC sprawcy wypadku!

Ile masz czasu na złożenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela z NNW i jak to zrobić?

Jeśli spotkasz się z odmową wypłaty odszkodowania z NNW, to możesz złożyć odwołanie w tej sprawie. Aby takie odwołanie miało szansę powodzenia, to musisz sprawdzić warunki ubezpieczenia i postarać się o wydanie niezależnej opinii lekarskiej, która wskaże na wyższy uszczerbek na zdrowiu. Gdy uzyskasz taką decyzję, to wtedy należy ją porównać ze stawkami, które przysługują za każdy punkt procentowy uszczerbku na zdrowiu i zawrzeć odpowiednio uzasadnione roszczenie w odwołaniu, do którego dołączyć należy też wszystkie niezbędne dokumenty. Aby mieć największą szansę na powodzenie odwołania, warto skorzystać z pomocy kancelarii odszkodowawczej, która przeanalizuje dla Ciebie sprawę.

Ile masz czasu na złożenie odwołania od decyzji ubezpieczyciela NNW? Zgodnie z ustawą poszkodowanemu przysługuje na to termin 3 lat od momentu zdarzenia. Warto jednak zauważyć, że okres przedawnienia wydłuża się o czas, w którym ubezpieczyciel podejmuje decyzję co do zgłoszonej reklamacji.

Przykładowa sytuacja

Pan Piotr po wypiciu kilku piw na spotkaniu ze znajomymi postanowił, że powinien już wrócić do domu. Jako odpowiedzialny człowiek Piotr zamówił taksówkę, bo jego stan upojenia alkoholowego nie pozwalał mu na prowadzenie samochodu, a droga do domu była zbyt daleka, żeby mógł ją pokonać pieszo, nie tracąc przy tym swojego cennego czasu.

W trakcie podróży Piotr co jakiś czas zagadywał taksówkarza, pytając go, jak daleko jeszcze do celu ich podróży. Kierowca taksówki nie zdążył zareagować na nadjeżdżający z naprzeciwka samochód marki Mercedes, który z ogromną prędkością uderzył czołowo w lewą stronę taksówki.

W wyniku tego zdarzenia Piotr doznał uszkodzenia powłok twarzy bez zaburzeń funkcji. Pomimo tego, że nie doszło do zaburzeń funkcji, to jednak twarz pasażera taksówki została w bardzo drastycznie dużym stopniu oszpecona. Za oszpecenie twarzy bez zaburzeń funkcji uszczerbek na zdrowiu wynosi od 1 do 10%, zależnie od rozmiarów blizn i ubytków w powłokach twarzy. Piotrowi został orzeczony uszczerbek na zdrowiu w wysokości zaledwie 2%. Dodatkowo zakład ubezpieczeń uznał, że Piotr przyczynił się do powstania wypadku ze względu na to, że był pod wpływem alkoholu i w związku z tym zagadywał taksówkarza.

Piotr zdecydowanie nie zgadzał się z taką decyzją, bo to osoba kierująca pojazdem jest zobowiązana do uważnego obserwowania drogi, a wykroczenie (czyli jazda złym pasem ruchu) zostało popełnione przez kierowcę Mercedesa. Stan upojenia alkoholowego, pod wpływem którego był poszkodowany, czyli Piotr, nie miał żadnego wpływu na zaistnienie wypadku, bo poszkodowany był jedynie pasażerem.

Aby uzyskać należne mu świadczenia, Piotr zgłosił się do kancelarii odszkodowawczej z naszego rankingu, dzięki czemu uzyskał aż 7560 zł odszkodowania z OC sprawcy wypadku (kierowcy Mercedesa), a także środki potrzebne do pokrycia wydatków związanych z leczeniem doznanego urazu.

Jakie informacje powinny być zawarte w odwołaniu (OC sprawcy)?

Każde odwołanie od decyzji ubezpieczyciela powinno zawierać pewne stałe elementy, do których należą:

  • dane ubezpieczonego (imię, nazwisko i adres);
  • oznaczenie towarzystwa ubezpieczeniowego, do którego kierujemy odwołanie;
  • numer naszego konta bankowego;
  • wyznaczenie żądanej kwoty;
  • numer szkody i polisy;
  • wskazanie tych orzeczeń, na które nie godzi się poszkodowany;
  • uzasadnienie odwołania i spis dokumentów w nim zawartych;
  • data i miejsce sporządzenia odwołania;
  • podpis osoby, która sporządziła odwołanie.

Odpowiednie uzasadnienie odwołania od decyzji ubezpieczyciela

Uzasadnienie nie musi być obszerne, ale jednak powinno być konkretne, dzięki czemu ubezpieczyciel może okazać się bardziej skłonny do zmiany swojej decyzji. Co powinno się znaleźć w uzasadnieniu?

Przede wszystkim dokumenty dotyczące kosztów, które nie mogą być pokryte przy użyciu kwoty zaproponowanej przez zakład ubezpieczeniowy. Mogą to być następujące koszty:

  • hospitalizacji;
  • rehabilitacji;
  • zakupu specjalistycznego sprzętu medycznego;
  • dojazdów do placówek medycznych.

Dodatkowo w takim uzasadnieniu należy zamieścić inne konkretne fakty i liczby związane z wypadkiem lub z samą szkodą, które mogą być dla ubezpieczyciela ważnym czynnikiem przy rozważaniu ewentualnej zmiany decyzji.

Jak złożyć wypełnione odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

W wydanej przez towarzystwo ubezpieczeniowe decyzji o odmowie wypłaty odszkodowania powinna znaleźć się informacja dla poszkodowanego o tym, że może się od tej decyzji odwołać.

W jakiej formie może być wniesione odwołanie od decyzji ubezpieczyciela?

To, w jakiej formie może być wniesione odwołanie od decyzji ubezpieczyciela, jest określone w ustawie z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym:

  • pisemnie – czyli tradycyjnie poprzez złożenie pisma w jednostce ubezpieczyciela albo poprzez skorzystanie z usług poczty;
  • ustnie – podczas wizyty w jednostce ubezpieczyciela do protokołu lub telefonicznie;
  • elektronicznie – z wykorzystaniem środków, które zostały wskazane przez ubezpieczyciela, o ile jakiekolwiek zostały wskazane.

Należy zwrócić szczególną uwagę na wysyłanie niezbędnych załączników. Gdy wysyłamy je za pomocą poczty tradycyjnej, to warto jest wykupić usługę zwrotnego potwierdzenia odbioru, aby mieć pewność, że pracownicy zakładu ubezpieczeniowego odebrali nasze załączniki.

Ile czasu ma poszkodowany na złożenie odwołania (OC sprawcy)?

Okres przedawnienia roszczeń, a zatem również odwołania się od decyzji ubezpieczyciela, jest określony w Art. 819. k.c., który dotyczy jednak tylko i wyłącznie czynów niedozwolonych. Okres przedawnień w przypadku zbrodni i występków został za to określony w Art. 442(1). k.c..

A zatem, zgodnie z wyżej wymienionymi ustawami z Kodeksu cywilnego, okresy przedawnienia wyglądają następująco:

  • jeśli do wypadku doszło na skutek czynu niedozwolonego, to okres przedawnienia wynosi 3 lata od momentu, w którym poszkodowany dowiedział się o sprawcy i o doznanej szkodzie, ale nie może być dłuższy niż 10 lat;
  • jeśli do wypadku doszło na skutek popełnienia przestępstwa, to okres przedawnienia wynosi 20 lat, ale jest liczony od momentu zdarzenia, a nie od momentu, w którym poszkodowany dowie się o szkodzie.

Bieg przedawnienia zostaje jednak przerwany w momencie, gdy roszczenie zostanie zgłoszone ubezpieczycielowi, a jego bieg rozpoczyna się na nowo dopiero w dniu, kiedy składający roszczenie otrzyma pisemną decyzję od ubezpieczyciela.

Ile czasu ma towarzystwo ubezpieczeniowe na rozpatrzenie odwołania?

Najbardziej powszechnym terminem, którego musi się trzymać ubezpieczyciel przy udzielaniu odpowiedzi na odwołanie, jest termin 30 dni od otrzymania takiego odwołania. Termin ten jest zgodny z ustawą.

Poza tym podstawowym terminem ubezpieczyciele mają w konkretnych przypadkach prawo do skorzystania z terminu maksymalnie 60 dni od daty otrzymania odwołania, jeśli są one na tyle skomplikowane, że rozpatrzenie ich w terminie 30 dni nie jest możliwe. Wtedy ubezpieczyciel musi:

  1. wyjaśnić przyczynę opóźnienia;
  2. wskazać okoliczności, które muszę zostać ustalone w celu rozpatrzenia danej sprawy;
  3. wyznaczyć przewidywany termin rozpatrzenia odwołania i udzielenia odpowiedzi.

Towarzystwo ubezpieczeniowe nie uznało odwołania – co należy zrobić?

Odmowna odpowiedź ubezpieczyciela na twoje odwołanie nie oznacza jeszcze, że już nic więcej nie możesz zrobić. Poszkodowany może się jeszcze zgłosić do Rzecznika Finansowego z wnioskiem o interwencję albo z wnioskiem o wszczęcie polubownego postępowania. Należy jednak w tym miejscu wyraźnie zaznaczyć, że można to zrobić tylko i wyłącznie w sytuacji, gdy już otrzymamy negatywną odpowiedź na nasze odwołanie.

Wniosek o interwencję

Dla wielu osób ważne może być to, że złożenie takiego wniosku jest całkowicie bezpłatne. Wzór takiego wniosku i adres Rzecznika można odnaleźć na jego stronie. Poza wypełnieniem wniosku, należy też do niego dołączyć dotychczasową korespondencję z zakładem ubezpieczeniowym.

Po otrzymaniu takiego wniosku Rzecznik Finansowy zbada sprawę i ewentualnie wystąpi do ubezpieczyciela w Twoim imieniu i starania, aby uzyskać roszczenia uwzględnione przez Ciebie w odwołaniu. Warto też zaznaczyć, że cała korespondencja Rzecznika z ubezpieczycielem będzie trafiać również do Ciebie.

Pozasądowe postępowanie polubowne

Postępowanie polubowne jest całkowicie odrębnym od wniosku o interwencję środkiem. Rzecznik finansowy może jednak odmówić wszczęcia takiego postępowania, jeśli:

  • wniosek będzie uciążliwy dla ubezpieczyciela;
  • spór był już lub jest aktualnie rozpatrywany przez sąd;
  • klient nie zapłacił opłaty (50 zł) za wszczęcie takiego postępowania i nie został też z niej zwolniony (co może nastąpić w szczególnych przypadkach);
  • klient nie wyczerpał możliwości postępowania reklamacyjnego, czyli odwołania od decyzji;
  • rozpatrzenie sporu byłoby zakłóceniem działań Rzecznika;
  • przedmiot sporu wykracza poza kategorie, które obejmuje właściwość Rzecznika.

W trakcie tego postępowania Rzecznik jest mediatorem w sprawie, który przedstawia stronom przepisy prawa, które mają zastosowanie w przypadku ich sprawy i składa im propozycję zakończenia sporu.

Po zakończeniu takiego postępowania musi zostać w terminie 14 dni od od jego zakończenia sporządzony protokół, który będzie zawierać informacje na temat miejsca i czasu przeprowadzenia postępowania, imienia i nazwiska (nazwy) stron, przedmiotu sporu, propozycji jego zakończenia, a także informację o tym, w jaki sposób ten spór został zakończony. Odpis takiego protokołu musi zostać dostarczony stronom w terminie 7 dni od daty jego sporządzenia.

Do dnia 31 marca każdego roku Rzecznik Finansowy przedstawia dane statystyczne, które dotyczą przeprowadzonych w poprzednim roku postępowań polubownych.

Postępowanie sądowe, czyli ostateczne rozwiązanie.

Jeśli twoje odwołanie od decyzji ubezpieczyciela zostało odrzucone, a Rzecznik Finansowy nie wypracował takiej ugody, na jaką liczyłeś, to ostatecznym rozwiązaniem będzie w takim przypadku postępowanie sądowe.

Jest to rozwiązanie, które wiąże się z wysokimi kosztami i zazwyczaj także z długim czasem oczekiwania na wyniki. Co więcej, aby mieć realne szanse na uzyskanie czegoś w sądzie, konieczne będzie zatrudnienie prawnika, który specjalizuje się w sprawach związanych z odszkodowaniami. Dlaczego? Bo szansa na to, że prawnik przydzielony z urzędu specjalizuje się w tej dziedzinie jest bardzo niska.

Kolejny problem stanowi to, że jako powód musisz brać udział w całości postępowania dowodowego, co czasem może się wiązać z wieloma wizytami na sali sądowej, które to wizyty mogą odbywać się w terminach, które niekoniecznie będą dla Ciebie sprzyjające.

Skorzystanie z pomocy kancelarii odszkodowawczej jako alternatywa dla samodzielnego odwoływania się od decyzji ubezpieczyciela

Możesz samodzielnie złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela w celu uzyskania wypłaty odszkodowania jest realną opcją dla osoby poszkodowanej. Odmowa wypłaty odszkodowania w przypadku takiego działania jest jednak dosyć powszechna. Później czeka Cię skorzystanie z pomocy Rzecznika Finansowego, a jeśli nawet on nie pomoże, to ostatecznie sprawa trafi do sądu.

Jak zapobiec takiemu rozwojowi wypadków? Należy od razu zgłosić się ze swoją sprawą do kancelarii odszkodowawczej. W przypadku wybrania tego rozwiązania uzyskasz możliwie najwyższe świadczenia w najkrótszym możliwym czasie.

Jeśli nie zgłosisz się do kancelarii przed podjęciem jakichkolwiek działań, to jej specjaliści nie będą mogli Ci pomóc w tak dużym zakresie, ale nadal będzie to najlepsze możliwe rozwiązanie.

Podsumowanie

  • Towarzystwo ubezpieczeniowe prawie zawsze zaniża odszkodowania, dlatego posiadanie podstawowej wiedzy na temat odwołania od ich decyzji jest bardzo ważne.
  • Odwołanie od decyzji ubezpieczyciela to tylko termin potoczny, gdyż fachowo nazywa się to reklamacją od decyzji ubezpieczyciela.
  • Jeżeli uważasz, że ubezpieczyciel popełnił błąd w twojej sprawie, przyznał Ci zbyt małe odszkodowanie za uszczerbek na zdrowiu albo niesłusznie uznał twoje przyczynienie się do zaistnienia wypadku, to koniecznie odwołaj się od tej decyzji.
  • Odwołanie powinno zawierać ściśle określony zestaw informacji, dlatego upewnij się, czy odpowiednio je wypełniłeś.
  • Są trzy sposoby na złożenie odwołania – pisemny, ustny i elektroniczny.
  • Poszkodowany ma 3 lata na złożenie odwołania od momentu, w którym dowiedział się o sprawcy wypadku i o szkodzie. Okres ten nie może być jednak dłuższy niż 10 lat od momentu zdarzenia. Jeśli zaś do wypadku doszło w wyniku popełnienia przestępstwa, to poszkodowany ma aż 20 lat na złożenie odwołania (liczone od daty zdarzenia).
  • Możesz też złożyć odwołanie od decyzji ubezpieczyciela z NNW komunikacyjnego, nawet jeśli jesteś sprawcą wypadku. To, czy należy Ci się odszkodowanie z tej polisy, jest uzależnione od OWU.
  • Jeśli twoja sprawa jest skomplikowana, to najlepiej skorzystaj z pomocy jednej z kancelarii odszkodowawczych z naszego rankingu.
Łukasz Adamczyk

Łukasz Adamczyk

Ukończył studia prawnicze 2016 roku na Katolickim Uniwersytecie Lubelskim. W latach 2016-2019 odbył aplikację adwokacką przy Okręgowej Radzie Adwokackiej w Poznaniu. W 2020 roku zdał egzamin adwokacki oraz został wpisany na listę adwokatów jako członek Wielkopolskiej Izby Adwokackiej w Poznaniu. Sprawami odszkodowawczymi zajmuje się już od 2016 roku. W 2020 roku założył Kancelarię Adwokacką Adwokat Łukasz Adamczyk.